Žiadosť o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby 
v zariadení pre seniorov z iných vážnych dôvodov 

v zmysle § 35 ods. 1 písm. b) zákona č. 448/2008 Z.z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov 

1. Žiadateľ/žiadateľka	
   Meno a priezvisko (aj rodné) .................................................................................................	
   Dátum a miesto narodenia ......................................... Rodné číslo ......................................
   Adresa trvalého pobytu.................................................................................PSČ.................. 
   Adresa aktuálneho pobytu......................................................................................................
   Rodinný stav......................................................... Štátne občianstvo.....................................
   Sociálne postavenie .................................................................................................................      
   Telefón...........................................................Mobil.................................................................
   E-mail........................................................................................................................................	

2. Kontaktná osoba 
    alebo zákonný zástupca, ak je žiadateľ pozbavený spôsobilosti na právne úkony (príp. kontaktné údaje osoby, u ktorej sa žiadateľ zdržiava):

    Meno a priezvisko...................................................................................................................  
    Bydlisko.......................................................................................................PSČ.....................	
    Telefón.......................................................Mobil.....................................................................
    E-mail........................................................................................................................................	

	
3. Bytové pomery žiadateľa*:   		
    □  vlastník rodinného domu                  □  spoluvlastník rodinného domu
    □  vlastník bytu                                     □  spoluvlastník bytu 
    □  nájomca domu
    □  nájomca bytu
    □  iné (uveďte).................................................................................................................

  Počet osôb žijúcich v spoločnej domácnosti..........................................................................	
	
* hodiace sa zaškrtnite

	

 

4. V súčasnosti sa mi poskytuje uvedený druh sociálnej služby*:	
□  Opatrovateľská služba (terénna sociálna služba)
□  Zariadenie opatrovateľskej služby (pobytová forma sociálnej služby, na určitý čas)
□  Zariadenie pre seniorov (pobytová forma sociálnej služby, celoročná)
□  Denný stacionár (ambulantná forma sociálnej služby)
□  Peňažný príspevok na opatrovanie (poskytuje úrad práce, sociálnych vecí a rodiny)
□  Neposkytuje sa mi žiaden druh sociálnej služby	
          * hodiace sa zaškrtnite

5. Žiadam o poskytovanie sociálnej služby v zariadení pre seniorov z iných vážnych  dôvodov (uveďte dôvod potreby soc. služby + stručný opis situácie):
	
.......................................................................................................................................................	
.......................................................................................................................................................	
.......................................................................................................................................................	
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

6. Osoby žijúce so žiadateľom v spoločnej domácnosti (manžel/ka, deti, iní príbuzní):	
Meno a priezvisko	Príbuzenský vzťah	Rok narodenia	

			

    Iní rodinní príslušníci (manžel/ka, deti, iní príbuzní, ktorí nežijú so žiadateľom   
    v spoločnej domácnosti):	
Meno a priezvisko	Príbuzenský vzťah	Rok narodenia	

			

7. Čestné prehlásenie:	
Týmto čestne prehlasujem, že na sociálnu službu, o ktorú žiadam mi nebol vydaný integrovaný posudok resp. právoplatné rozhodnutie iným správnym orgánom, a zároveň sa nevedie v inej obci/meste konanie o zabezpečenie sociálnej služby z iných vážnych dôvodov.	

   Dňa...............................                                   .........................................................................	
  	                            Vlastnoručný podpis žiadateľa
                (zákonného zástupcu v prípade maloletého dieťaťa)	

8. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, resp. rodinného príslušníka): 
Vyhlasujem, že všetky uvedené údaje v tejto žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych        následkov uvedenia nepravdivých údajov. 
Vyhlasujem, že osobné údaje uvedené v bode 2 sú uvedené so súhlasom dotknutých osôb.

  Dňa.................................                                    .......................................................................
                                                                                   Vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                               (zákonného zástupcu v prípade maloletého dieťaťa)	

9. Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:
V súlade s § 14 zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov udeľujem svoj výslovný a bezvýhradný súhlas so spracovaním mojich osobných údajov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti na účel posúdenia odkázanosti na sociálnu službu až do vydania rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. Som si vedomý/á toho, že odvolanie tohto súhlasu nemá vplyv na zákonnosť spracúvania osobných údajov založeného na súhlase pred jeho odvolaním. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby  sú upravené v § 19 až 30 zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov.

  Dňa.................................                                    .......................................................................
                                                                                   Vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                                         (zákonného zástupcu v prípade maloletého dieťaťa)	

10. Ak žiadateľ/ka vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže sám/a podať žiadosť o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby z iných vážnych dôvodov alebo udeliť písomný súhlas, môže v jeho/jej mene a s jeho/jej súhlasom  na základe potvrdenia ošetrujúceho lekára o zdravotnom stave žiadateľa/ky podať žiadosť alebo udeliť súhlas aj iná fyzická osoba.

Potvrdzujem, že žiadateľ vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže sám podať žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu.	

   Dňa..................................                                           ............................................................
                                                                                              Pečiatka a podpis ošetrujúceho lekára	

Pozn. súčasťou žiadosti sú povinné prílohy, ktoré upravuje smernica stanovujúca postupy a podmienky zabezpečenia poskytovania sociálnej služby v zariadení pre seniorov z dôvodov vopred určených a zverejnených obcou.